要说今年最让人挂念的研究结果,还属大肠癌的IDEA研究。这将是一个改变很多人化疗现状的研究。为什么呢? 很多病人在手术以后都会开始长达6个月的辅助化疗,目前标准方案都是奥沙利铂联合氟尿嘧啶或卡培他滨的方案,对于部分人来说真的是一种煎熬……因为奥沙利铂的神经毒性很难耐受。走起路来软绵绵的,不知深浅;手指头像过电一样疼,不敢碰冷的东西;吃东西没味,甚至半年过去了还不好。是的,这些都是奥沙利铂的神经毒性。 好,既然副作用这么严重那能不能不用呢? 抱歉,目前非他不可,以前还有个伊立替康可以替换,可是后来被踢到了一线后的治疗。好吧,那可不可以减量或缩短疗程呢?原来不知道,但新的研究告诉我们-部分病人确实是可以的。ok,对于IIb及III期里T1-3N1的患者单纯的卡培他滨联合奥沙利铂3个月并不差于6个月的方案,也就是说这样的病人可以选择3个月的化疗方案而不会增加复发的风险。而这样的结果也被写入了最新的NCCN指南。这将大大减少化疗相关的副作用,也会明显改善病人化疗的耐受和生活质量。 肿瘤的治疗可以说是越来越专业化,也越来越综合。不仅包括手术,放化疗。即使是术后的化疗也分很多情况。尤其是在目前靶向免疫治疗风起云涌之时,如何更好的选择治疗方案更是一个复杂的问题,而个体化如何和标准化治疗更好的结合更是需要经验丰富的临床医生来综合判断。 本文系潘永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌手术后,HR阳性的患者需要内分泌维持治疗至少五年。绝经前,会选择三苯氧胺(TAM)为主的治疗,而高危复发风险的就会考虑卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。如果化疗时停经了,化疗结束后又恢复的人群该怎么选择呢?TAM的第二肿瘤风险如何呢?如果辅助治疗选择了芳香化酶抑制剂,出现复发该怎么选择呢?今年的ASCO发表了一篇研究(不看细节的可以直接看下划线后面结论),ASTRRA是一项开放标签、前瞻性、随机、多中心研究者发起的III期临床研究,研究的主要目的有两个:1、评估标准他莫昔芬(TAM)治疗基础上加入OFS能否进一步改善无病生存期(DFS);2、评估新辅助或辅助化疗引起闭经的患者,卵巢功能恢复后加用OFS能否降低疾病复发风险。研究入组了≤45岁绝经前ER+乳腺癌患者,在5年TAM标准治疗的基础上加入OFS(戈舍瑞林),对照组为TAM单药,主要终点比较两组的5年DFS,尤其是化疗后绝经前(2年内每6个月评估一次)的患者,次要研究终点包括总生存期(OS)、耐受性等。随访5年时,TAM+(卵巢功能抑制)OFS组的5年OS率为99.4%,TAM单药组的5年OS率为97.8%,随访8年后,TAM+OFS组的8年DFS率为85.4%(术后八年,标准治疗后患者有85.4%不复发),TAM单药组为80.2% (图1),尤其是在40-45岁这个年龄降低复发风险更为明显(图2)。最为重要的是,相对于单用TAM,加用OFS后子宫内膜癌,结肠癌的第二原发肿瘤发生率为“零”。也就是说对于40岁以上这部分激素受体阳性的乳腺癌病人,在术后辅助治疗的内分泌治疗选择上,两药联合不仅“增效”还“减毒”。我个人比较推荐这样的组合,另一个原因是一旦复发,CDK4/6抑制剂的最佳组合-AI类药物还可以用,若术后辅助治疗阶段就使用了AI,那么剩下选择只有氟维司群了,无论是效果、价格还是使用的方便程度相较于AI都弱一些。
化疗是很多肿瘤病人谈之色变的治疗:脱发、呕吐、吃饭没有味道甚至手脚麻木这些副作用会增加病人的紧张、焦虑甚至恐惧。然而,虽然副作用明显,但目前肿瘤治疗中,化疗又是最重要的选择。比如肠癌病人,手术后往往会开始长达6个月的辅助化疗(根治性手术后为了降低远期复发而做的化疗),目前标准治疗都是“奥沙利铂联合氟尿嘧啶或卡培他滨”的FOLFOX/XELOX方案,对于部分人来说真的是一种煎熬……因为奥沙利铂的神经毒性很难耐受:走起路来软绵绵的,不知深浅;手指头像过电一样疼,不敢碰冷的东西;吃东西没味,甚至半年过去了还不好。是的,这些都是奥沙利铂的神经毒性。既然副作用这么严重那能不能不用呢?抱歉,目前非它不可,以前还有个伊立替康可以替换,可是后来被踢到了一线后的治疗。虽然IDEA研究可以让部分III期病人将化疗时间缩短至3个月,但临床上仍然会有许多病人担心复发。有没有一种方案可以既减少患者复发的风险和焦虑,又能降低化疗的毒副作用呢?其实医学研究者一直在做这样的努力,而今年的一篇研究报道让我们看到了这一希望和曙光!2022年ASCO(美国临床癌症协会)年会最新发表的一篇研究,由匹兹堡大学医学院鲁兴华教授,美中爱瑞肿瘤医院首席医学官孙旻教授和KatherinePogue-Geile教授协同开发的一个人工智能(AI)临床决策系统,展示了在指导结肠癌辅助治疗的应用前景。通过大数据,该课题组开发了一套AI临床决策系统用于鉴别奥沙利铂适应组(明显受益于此药物人群)及非适应组。课题组用大规模(N=1065)的三期临床实验数据(NSABPC-07 和 C-08)验证了AI系统的临床应用价值。他们发现约半数病人(N=526)被判别为适应组,这组病人接受奥沙利铂治疗后,8年复发率从38.4%降低到27.2%,所以这些病人应该接受奥沙利铂治疗。他们同时发现AI系统判别的非适应组(N=539)病人在仅用FULV治疗下已经能得到最好的疗效(8年复发率为26.8%),而且添加奥沙利铂对这组病人疗效没有任何改进(8年复发率为28.3%)。研究意义在于,通过AI,医生可以筛选出不需要奥沙利铂也能达到一样效果的个体,对于病人来说,避免使用奥沙利铂不仅可以减少神经毒副作用,还能减少医疗费用。不仅如此,课题组还发现,奥沙利铂适应组的病人对贝伐单抗有很好的响应。术后辅助治疗FOLFOX基础上进一步联合贝伐珠单抗,可以将8年复发率由基础的28%降低到16%。这一发现甚至有可能改变临床实践!未来的研究方向将聚焦在奥沙利铂非适应组病人是否联合伊立替康能进一步降低远期复发风险,我们期待这样的数据。作者认为,该研究充分显示了AI决策系统在临床实践应用的潜在价值。如果将来临床实践中应用类似于该系统的AI方法指导医生为结肠癌辅助治疗患者选药,全球数十万病人可以有更好的临床预后(低复发率)并大幅度减少不必要的过度治疗及其带来的毒副作用。进一步将类似的AI系统应用于晚期结肠癌可能会改善逾百万结肠癌病人的预后和生命质量。不仅仅是肠癌,随着AI决策系统在更多肿瘤病人的应用和验证,肺癌、乳腺癌等常见肿瘤都可能通过AI这个系统,为每一个患者带来真正的个体化精准治疗。这项将最新的科学前沿技术与传统医学融合的系统将开创肿瘤治疗一个新的时代。
化疗是肿瘤治疗非常重要的手段,而恶心、呕吐是化疗药物常见的副作用,并不是所有接受化疗的人都会出现恶心、呕吐症状,医生会根据不同的方案和不同的剂量预防性使用止吐药物,通常来讲,化疗导致的恶心、呕吐会在1-2天内好转,有些病人会持续到化疗后3-4天。患者如何应对化疗所致的恶心、呕吐呢?1、即使化疗后没有明显的感觉,如果医生开了止吐药物,也建议预防性使用,止吐药物包括口服/皮下吸收;2、要尽量多喝水以防止脱水,饮水可以在用药后1小时,先缓慢饮水看自己胃肠道反应,有些患者会使用生姜煮水缓解胃部不适;3、呕吐严重后会出现脱水的表现,如尿色变黄、口渴、疲倦你、头晕甚至意识模糊,如果使用的是“顺铂”这样的化疗药物,还会影像肾脏功能,所以要特别注意补水,保证尿的颜色为淡色,如果不能口服就需要告诉医生,输液支持;4、化疗阶段应少食多餐,每天5-6次进食,量可以少,但要高质,一定保证蛋白的供应,比较推荐的食物:脱脂的酸奶,鸡肉/鱼肉这类的白肉,鸡蛋(每天一个完整的煮鸡蛋加一个蛋清),新鲜的蔬菜、水果(煮、少油炒,香蕉,),需要避免的食物:辛辣(酸辣粉、麻辣烫),油腻(油炸、油脂多的肉汤),味道重(卤煮、蒜、咖喱、芥末)。恶心呕吐常见但可以预防,也可以控制,不能因为担心止吐药物的副作用而拒绝使用,这会影响化疗的进行,也会使患者产生化疗抵触心理,目前的抗肿瘤治疗中,化疗仍是必不可少的武器。
手足综合征最常见的药物是卡培他滨和阿霉素脂质体。使用卡培他滨发生率可以达50%~74%,使用阿霉素脂质体患者得比例可以达50%,如果是阿霉素脂质体和5-FU联合,HFS发生率可高达90%。其他可以引起HFS的药物还有紫杉醇类(特别是多西紫杉醇)、索拉菲尼等等。主要表现有:①最初感觉迟钝和刺痛,3~4天后病情进展,出现烧灼样疼痛,皮肤红斑;②在肤色比较深的病人,也可以仅表现为局部的色素沉着。③进一步发展可出现水疱和皮肤脱屑(小片或大片皮肤掀起)、蜕皮,或手指皮肤切指样皮损,或指纹淡化。④如果局部渗出、甚至溃烂,可能继发感染,引起极度疼痛和功能障碍。上述症状非常影响生活的质量,但重要的是:手足综合征发生具有药物特异性,和剂量依赖特点。通常在化疗药物使用后2天到3周后出现,最晚的也可以在用药10个月后才出现。病程多为自限性,在停药后1~5周可逐渐缓解。因此,如何界定停药时间,以及如何预防非常重要,毕竟停药就意味着停止了抗肿瘤治疗。如何预防:①穿着宽松的手套、鞋袜,避免局部皮肤受压和摩擦;采用柔软的鞋垫,以保护足底皮肤;②外出时着长衣长裤,避免日光直接照射,可适当使用防晒霜; ③避免进行较重的体力劳动和剧烈运动,以防手足部皮肤损伤,和皮温过高出汗,以及运功后四肢血液增多,化疗药物在局部聚集,诱发和加重手足综合征。已经发生的也不要紧张,自限性意味着停药会好转,但如何推迟停药时间呢?1、发生的初期,尽量避免手部和足部的摩擦及接触高温物品,避免穿过紧的鞋,出现蜕皮,不要用手撕去脱屑的皮,可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分。以防感染,加重病情;2、保持皮肤清洁,早晚双手和双足用温水浸泡10分钟后抹干,再涂上护肤霜,如:凡士林软膏等。这样可以更有效地将水份吸附在皮肤上;3、应避免长时将水份吸附在皮肤上间的行走运动。及时修剪较长的指甲,穿戴袜子和手套。晒太阳也只能在有阳光的窗户后晒晒太阳,避免阳光曝晒,出门涂SPF≥30的防晒霜;4、在医生的指导下可以口服用维生素B6和西乐葆(止痛);5、鼓励患者多进食,多吃水果和高蛋白、高维生素、低脂肪食物,少量多餐。避免进食咖啡、酒、辛辣、煎炸、油腻食品。确保每天饮水量>2500ml。保持大、小便通畅,以促进体内药物排泄,减少对机体的伤害;6、手掌及脚掌皲裂合并出血时,给予呋喃西林泡手、泡脚。总的原则就是,不紧、不冷、不热、清淡饮食,减少用力和日晒,禁止撕脱皮,清水泡后凡士林,最后还有抗生素和西乐葆,实在不行就停药。最后提醒大家,停药后一定注意监测肿瘤变化,以免耽误病情。以上内容部分转自:中山肿瘤内科科普内容,致谢。
临床上病人不能耐受化疗的原因是什么?大部分人会想到呕吐、白细胞降低后感染发热、肝功能异常这类原因,但还有一个被忽略但又非常影响生活质量的原因-神经毒性,主要指外周感觉神经毒性,表现为四肢麻、痛、木、感觉异常(走路踩棉花、没有距离感),化疗药物以奥沙利铂,紫杉醇(白蛋白紫杉醇3周方案>单周方案>普通紫杉醇)这两类为主。涉及的病人类别包括胃癌、肠癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等等。为什么这两大类药物会导致神经毒性?国外有很多研究,与抗肿瘤机制和代谢产物对神经突触的影响有关,对于病人来说,我们如何避免、预防和积极治疗呢?我们先谈下两者神经毒性的急性表现,奥沙利铂引起的急性神经病变的特征是冷敏感、喉咙不适、吞咽冷液体的不适和肌肉痉挛,尽管其中一些症状可能在输注药物期间发生,但其严重程度通常在每次服用奥沙利铂后 2 至 3 天达到高峰。在随后的治疗周期中,症状的严重程度是第一个治疗周期的两倍。我建议病人接受奥沙利铂化疗时一定避免接触、喝冷的东西,包括开冰箱、冬天时外面的食物、金属门把手等等,化疗那一周可以带手套以防护。同时有些病人会在第5-6个周期时突然出现急性反应,常规用激素预处理。 紫杉醇急性神经病变常在给药后数天内发生的疼痛。过去,这些症状被记录为关节痛或肌痛。然而,较新的数据支持它们是急性神经病的一种表现。紫杉醇引起的这些急性神经病变症状与奥沙利铂急性神经病变症状的时间模式相似,在每次服用紫杉醇后约 2 至 3 天达到峰值。然而,急性症状上却仅仅表现为疼痛,易发生在躯干/髋部分布,有些发生于膝关节附近。与奥沙利铂相关的症状相比,这些症状在化疗间期会减轻或消失,而且后续的化疗也不会加重。我的建议:病人接受紫杉醇化疗应用后当天晚上/第2天出现的急性疼痛不用紧张,属于药物反应,不会造成后遗症,疼痛明显可以口服芬必得这类药物处理。下面我们再谈谈更难以处理的慢性神经病变。两种药物症状上有相似之处,我的病人最常见的描述是手脚麻木、刺痛和疼痛。麻木和刺痛出现得更早,通常是比疼痛更突出的问题。这类表现有类似手套一样的分布范围,而且往往从手指和脚趾的远端开始,并逐渐向近端发展。通常情况完成化疗后,紫杉醇神经病变在接下来的几个月内会好转。相反,奥沙利铂诱导的神经病变在停止治疗后平均会恶化 2-3 个月,大约 3 个月后,神经病变趋于好转。手部比脚改善得更快,因此,在完成奥沙利铂治疗几个月后,脚部神经病变比手部更严重。这也许和身体承重有关。对于医生来讲,面对神经病变也很为难,因为可以使用的手段非常少(除了停药、减量)。我的建议来源于2020年ASCO指南(见下面参考文献),首先证据最充分的药物是度洛西汀(疼痛为主要表现),对于维生素B类药物,运动锻炼和针灸可能有效,虽然数据还不充分,但对于无更好选择时,可以考虑;不推荐神经节苷脂-单唾液酸 (GM-1)这类药物,证据不足,对于经济也是负担。参考文献:DOI: 10.1200/JCO.20.01399Journal of Clinical Oncology38, no.28 (October 01, 2020) 3325-3348.FarshchianN,AlaviA,HeydarheydariS, et al:Comparative study of the effects of venlafaxine and duloxetine on chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Cancer Chemother Pharmacol 82:787-793,2018Effect of duloxetine in Japanese patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a pilot randomized trial. Int J Clin Oncol 20:866-871,2015
恶心、呕吐是抗癌药物治疗过程中发生的常见非血液毒性副反应。强烈的恶心、呕吐通常会导致厌,脱水,营养不良,电解质紊乱等,消化道反应不仅影响患者营养、心情甚至会影响整体化疗方案的执行。化学物质引起恶心、呕吐(CINV)的发生频率取决于所用的抗癌药物、剂量和给药方式以及病人的个体差异。 恶心是如何发生的呢?大脑延髓外的呕吐中枢(VC)受到刺激后向身体发出恶心、呕吐的信号。目前发现刺激呕吐中枢的3个途径。 途径1)药物直接刺激第四脑室皮质的化学感受器触发区(CTZ)后向VC传导信号;途径2)药物刺激胃 肠道的肠嗜铬细胞,肠嗜铬细胞分泌血清素等反向刺激CTZ,向VC传导信号;途径3)情绪和感觉诱发刺 激大脑皮层,大脑皮层向VC传导信号。已知CTZ和VC具有多种内源性神经传导物质受体,受体可以接 收血清素(5-HT)、组胺、多巴胺、乙酰胆碱和阿片类药物的刺激信号。那么哪些人群容易恶心呕吐?首先是药物因素,我们将化疗药物分类为高-中-低致吐风险,高致吐的方案如:乳腺癌的AC,肺癌的含铂类双药化疗;中致吐方案常见的如:消化道肿瘤的奥沙利铂方案,含卡铂的方案。中高致吐的方案我们一般会强化预防止吐治疗,包括激素+5-HT3抑制剂+NK1抑制剂,出院后可以使用口服致吐药物或皮肤贴剂,后者使用更为方便,但要注意便秘、出汗后贴剂吸收不完全的问题;除了药物因素以外,患者因素评估也很重要,年轻、女性、焦虑也都是风险因素。恶心呕吐如何分级:综合来说,肿瘤内科医生在给予化疗药物前,会对病人的一般情况做出综合的评估,这个评估包括化疗的药物、剂量疗效与副作用的平衡、获益,以及我们能做的药物性治疗方法,最后对于化疗方案中,可能导致中-重度恶心呕吐的患者,我们会更加强调随诊,以及患者教育。
乳腺癌最常见的淋巴结转移发生在同侧腋窝,在目前新冠病毒疫苗(COVID-19)积极接种的背景下,打健侧胳膊是更好的选择,因为疫苗接种可能导致乳腺癌同侧淋巴结反应,这会影响对肿瘤进展的误判,从而造成不必要的干预。6-10《美国医学会杂志》在线发表了耶鲁大学医学院的研究,使用PET-CT检查研究新冠疫苗接种后癌症同侧腋窝淋巴结反应,67例接种者有9例(13%)发生同侧腋窝淋巴结反应,第二次接种后占7例。时间最长至接种疫苗后32天。虽然我们国家疫苗和美国的mRNA疫苗不同,但仍然建议咱们乳腺癌患者在健侧接种疫苗,同时至少观察病侧腋窝淋巴结反应1个月,如果有变化,需要肿瘤内科进一步就诊,同时将疫苗接种史告知医生,以帮助医生更好的判断。
乳腺癌发病率在全世界已经排名第一,在我国每年有40万左右新发病例,而乳腺癌不同于肺癌,五年生存率更高,长期带瘤生存的病人也更多。年轻乳腺癌<40岁在肿瘤治疗后,要求更精致生活的需求也更大。除了保乳、美观外,很需要引起大家关注的一项是卵巢功能的保护,也就是如何治疗才能尽量不影响患者的生育需求。首先我们要问:乳腺癌还可以生育吗?可以,但我们需要在治疗前全面评估卵巢功能,在生育前全面评估患者复发风险、胎儿可能的致畸/遗传风险。生育问题是在肿瘤治疗前就要提前规划好的。现实情况是,懂化疗的不懂生殖,懂生殖的又顾虑化疗,这让病人何去何从?在乳腺癌的各种治疗中,化疗药物对于卵巢功能影响最大,尤其是环磷酰胺、阿霉素类药物。但上述两类药物在降低乳腺癌复发上又必不可少。除了寻找其他可以替代的药物:目前临床实践集中在化疗前使用其他手段以保护卵巢:卵巢组织冷冻、应用戈舍瑞林这类“促性腺激素释放激素激动剂”药物。而后者同时也是乳腺癌的内分泌治疗方法之一。医学研究也支持使用GnRH-a,荟萃分析数据显示GnRH-a显著降低卵巢早衰风险(HR= 0.36,95%CI = 0.23-0.57; P <0.001),同时可提高怀孕几率(33对19名妇女;odds ratio= 1.83,95%CI = 1.02-3.28; P = 0.041),不增加复发风险(HR= 1.00,95%CI = 0.49-2.04; P = 0.939)【Lambertini M, Boni L, Michelotti A, et al. Ovarian suppression with triptorelin during adjuvant breast cancer chemotherapy and long-term ovarian function, pregnancies, and disease-free survival: A randomized clinical trial. JAMA 2015;314:2632-40.】如果我们从患者视角去讨论、分析如此复杂的一件事件,将非常困难。毕竟要在患癌后的惊恐中还能如此理性思考后续几十年生活质量问题的人比例比较少,而且短时间内就诊于多个领域的专家并协作制定完整的治疗计划更是艰难。也因此我们极力呼吁各家癌症中心应联合地区的生殖中心组建MDT,以让我们年轻乳腺癌患者更多获益。最后我们附上医科院肿瘤医院马飞教授的文章,探讨中国年轻乳腺癌的现状和可行方案,希望对大家有所帮助。